ヒューマンエラー防止の大前提は、全くミスをしない人間はいないということです。ヒューマンエラーは誰もが起こす可能性があり、防止できるか否かは、ミスに対してどう意識し、対応するかにかかっています。最終回である第5回は、ヒューマンエラー防止の考え方について説明します。
第5回「ヒューマンエラー防止の考え方」を解説していきます。
1. なぜ、ヒューマンエラー防止は難しいのか？
人間が行動を起こすまでのステップを説明しましょう。外部から送られてきた情報は、目や耳などの感覚器官から受け取り、認識されます。次に、自分の知識や過去の経験・記憶に基づいて、その情報をどのように取り扱うかを処理し、取るべき行動を判断します。その結果として、行動を起こすのです（図1）。しかし、環境や体調、精神状態などの要因で、認識の段階で認識違いなどが生じてしまう場合があります。すると、誤った情報に基づいて以降の処理が行われ、行動も誤ってしまうのです。
また、例えば、間違った知識・認識・あやふやな記憶からは判断エラーが、体調不良や焦りからは行動エラーなどが生じます。つまり、ステップのどこかで、または全てのステップでヒューマンエラーは発生する可能性があります。
2. ヒューマンエラーを防止する3つの考え方
どうすればヒューマンエラーを防止できるのでしょうか？ヒューマンエラー防止の対策には、3つの考え方が重要です。（図2）
1：ミスを未然に防ぐ
ミスを未然に防ぐとは、その作業や業務で起こり得るミスの要因を取り除き、ミス自体を起こさないようにするという考え方です。具体的な対策方法は、作業手順の見直しやシステムによる自動化、ポカヨケなどでミスの発生自体を未然に防ぐなどです。
2：作業担当者自身がミスに気付き、リカバリーする
作業担当者が気付いてリカバリーするとは、作業や業務でミスしても、その時点で自分のミスに気付くことができ、作業担当者自身が事故やトラブルにならないようにリカバリーすることで、ヒヤリ・ハットの段階で止めることです。作業や業務の段階でミスを発見するには、異常の検知がポイントであり、その中の一つとして、違和感への対応が重要です。普段通りに作業や業務をしていて、違和感を覚えることはありませんか？その違和感は、いつもと違うさまざまな変化から生じているのです。例えば、機械から聞き慣れない異音がする（機械の異常）、見慣れた帳票や画面に違和感がある（数字の桁数や文字の間違い）などです。
通常と異なる環境や状況では、異常やトラブルが発生するリスクは高くなります。違和感は、すでに何らかの異常が発生しているときに感じることが多いものです。いつもと違うと感じた時は要注意です。違和感を覚えたら作業や業務をいったん止めて確認するという意識を、作業者自身が持つようにしましょう（図3）。
3：ミスの外部流出を防ぐ
ミスの外部流出を防ぐとは、次工程以降でもミスが発見できるようにすることです。ミスのある製品や情報などを次工程へ引き渡してしまっても、引き渡した段階で発見できれば、被害の拡大を防げます。また、顧客へ引き渡す前に発見できれば、クレームやリコール、損害賠償などの最悪の事態を防ぐことができます。流出防止のための歯止めをかける対策はできていますか？特にエラーが起こりやすい場所や工程、製品仕様において大切な部分や部品などは、次工程以降でもミスが発見できるような仕組みを作りましょう。
3. ヒューマンエラー防止対策そのものを確認する
全5回で下記の内容を解説しています。
- 第1回 ヒューマンエラーとは
- 第2回 ヒューマンエラーとヒヤリ・ハット
- 第3回 ヒューマンエラーを防ぐチェック方法
- 第4回 ヒューマンエラーを防ぐ組織・体制
- 第5回 ヒューマンエラー防止の考え方
